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编号：____________ |
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别名 |
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| 出生年月 |
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性别 |
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民族 |
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| 联系电话 |
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手机 |
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| 工作单位 |
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| 通讯地址 |
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邮政编码 |
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| 常驻地址 |
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| 授权声明 |
本人同意由（填写摄影师或摄影机构名称）以及其他任何得到其授权的机构为我拍摄照
片，并可以使用我的肖像照片用于________________________合法用途。肖像、照片的
使用不用 再经过我的许可，也不必再支付报酬。照片的使用权没有期限。
特此声明。
肖像权人亲笔签名：________________
________年_____月______日
未成年人须由法定监护人签名：________________
________年_____月______日 | |
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